各设区市卫生局、财政局、扶贫办，杨凌示范区社会事业局、财政局：

    为深入了解我省乡镇卫生院建设基本情况，特别是自1992年以来专项建设的投资效果，为下一步科学拟订乡镇卫生院建设规划提供依据，省卫生厅、省财政厅、省扶贫办定于近日联合成立调研组，抽样选择部分县（区）进行乡镇卫生院建设情况调查，请你单位指定专人配合调研工作，通知相关乡镇卫生院作好准备工作，具体调研时间另行通知。同时将《全省乡镇卫生院基本情况调查表》下发给你们，请认真组织，作好调查表的填写工作，确保数据准确，并于8月30日前汇总上报至省卫生厅规划财务处。

    附件：

    一、陕西省乡镇卫生院建设情况调研提纲

    二、陕西省乡镇卫生院基本情况调查表

    陕西省卫生厅

    陕西省财政厅

    陕西省扶贫办

    二00五年八月十日

    附件一：全省乡镇卫生院建设情况调研提纲

    一、目的调查了解以前年度乡镇卫生院装备投资情况及效果，掌握目前乡镇卫生院现状，依据卫生部乡镇卫生院建设标准，提出今后乡镇卫生院建设规划并报送省政府，为政府决策提供依据。

    二、方法在各设区市、县自查的基础上，省卫生厅与省财政厅、省扶贫办联合组成调研组，分为三个小组，统一安排部署，选择陕北、关中、陕南各两个县，对每个县的乡镇卫生院进行逐个调查了解，掌握第一手资料。

    三、时间从8月中旬开始，8月下旬完成。

    四、内容

    1.乡镇卫生院基本现状

    ①房屋

    ②设备

    ③医疗业务指标

    ④经济指标（财政拨款、收入、支出、药品比重等）

    2.1992年以来投资建设情况及效果

    3.今后建设投资计划

    4.对乡镇卫生院建设的建议

    五、形式

    深入实际、采取座谈讨论、查阅相关文件资料、现场检查等方式，全面了解乡镇卫生院真实情况。

    六、要求

    通过调研，每个小组都要形成一个调研报告，并据此进行汇总，形成正式的调研报告，报送省政府。

    附件二：陕西省乡镇卫生院基本情况调查表

    制表机关：陕西省卫生厅陕卫财调（2004）02表

    批准文号：陕卫规发（2004）196号

    注：1.由于撤乡并镇而产生的一个乡镇存在2个以上卫生院的情况，应按照目前认可的一所卫生院进行统计。

    2.单位名称必须填写规范（以公章为准），以便区分中心卫生院和一般卫生院。

    3.联系电话：029-87317940，联系人：刘伟。以8月15日11：00时上网表格为准并用WPS排版印制。

    单位名称（盖章）：

    单位组织机构代码（技术监督部门颁发）：□□□□□□□□-□

    一、人员情况

    1.1     职工人数                               □□□□人

    1.1.1   其中： 卫技人员                        □□□□人

    1.1.2   大专以上学历               □□□□人

    1.1.3   非专业人员                 □□□□人

    1.2  离退休人员数                  □□□人

    二、床位      编制床位数   □□□张      实有床位数  □□□张

    三、服务人口       □□□□万人（指乡镇卫生院所在乡镇人口数）

    四、经营管理形式：1  县级卫生行政部门管理  2  乡镇政府管理  3  承包   4  租赁  5  4股份制  6其他     □

    五、5.1  年门诊人次                       □□□□□□人次

    5.2  年出院人次                         □□□□□人次

    5.2.1  其中：手术人次                     □□□□人次

    六、6.1  收入合计                         □□□□□□千元

    6.1.1  其中：业务收入                 □□□□□□千元

    6.1.1.1  其中：药品收入                 □□□□□千元

    6.1.1.2  医疗收入                       □□□□□千元

    6.1.2  财政补助                         □□□□□千元

    6.1.2.1  其中：专款补助                 □□□□□千元

    七、7.1  支出合计                         □□□□□□千元

    7.1.1  其中：公用经费支出             □□□□□□千元

    7.1.2  人员经费支出                   □□□□□□千元

    八、8.1  固定资产总值                     □□□□□□千元

    8.1.1  其中：房屋建筑物               □□□□□□千元

    8.1.2  专业设备                       □□□□□□千元

    九、主要特色专科    1综合   2内科   3外科    4妇科    5儿科   6 中医   7其他       □

    十、占地面积                                 □□□□□□㎡

    十一、11.1  房屋面积                        □□□□□□㎡

    11.1.1  其中：危房面积            □□□□□㎡

    11.2  房屋价值                       □□□□□□千元

    11.3.1  按用途：门诊用房面积□□□□□□㎡

    11.3.2  价值                   □□□□□□千元

    11.3.3  房屋结构   1框架   2砖混   3砖木   4土木   5其它      □

    11.3.4  建成时间   □□□□年

    11.4.1  住院用房面积    □□□□□□㎡

    11.4.2  价值                    □□□□□□千元

    11.4.3  房屋结构   1框架   2砖混   3砖木   4土木   5其它      □

    11.5.1  其他业务用房    □□□□□□㎡

    11.5.2  价值                     □□□□□□千元

    11.5.3  房屋结构   1框架   2砖混   3砖木   4土木   5其它      □

    11.5.4  建成时间    □□□□年

    十二、12.1  主要专业设备数             □□□台件

    12.1.1  其中：单价1万元以下     □□□台件

    12.1.2  1-5万元                      □□□台件

    12.1.3  5万元以上                   □□□台件

    12.2  主要设备        名称          数量（台）        购置时间（年）   品牌及型号    价值（万元）

    12.2.1  B超           □□          □□□□          □□□□。□

    12.2.2  X光机         □□          □□□□          □□□□。□

    12.2.3  心电图机      □□          □□□□          □□□□。□

    12.2.4  显微镜        □□          □□□□          □□□□。□

    12.2.5  手术床        □□          □□□□          □□□□。□

    12.2.6  洗胃机        □□          □□□□          □□□□。□

    12.2.7  多功能治疗仪  □□          □□□□          □□□□。□

    12.2.8  胃镜          □□          □□□□          □□□□。□12.3.   车辆情况                             □□辆

    其中： 救护车       □□辆

    十三、13.1  1992年以来建设装备情况  □次（填报近年投资情况，其余情况请附文说明）

    13.2  建设装备时间  □□□□年   □□□□年  □□□□年  □□□□年

    13.3项目类型                □           □          □          □

    （1健康工程  2三项建设     3扶贫     4其他）

    13.4房屋建设性质                    □                 □            □                □

    （1新建     2改扩建     3 维修）

    13.5     房屋建设面积                  □□□□       □□□□      □□□□      □□□□㎡

    13.6     建设投资金额                  □□□                □□□           □□□        □□□千元

    13.7     设备投资金额                  □□□                □□□           □□□        □□□千元

    13.8     建设装备投资金额合计          □□□                □□□           □□□        □□□千元

    13.8.1  资金来源  其中：中、省         □□□                □□□           □□□        □□□千元

    13.8.2                              市级        □□□                □□□           □□□        □□□千元

    13.8.3                              县区        □□□                □□□           □□□        □□□千元

    13.8.4                              乡镇        □□□              □□□           □□□        □□□千元

    13.8.5                              自筹        □□□              □□□           □□□        □□□千元

    13.8.6                              其他        □□□              □□□           □□□        □□□千元

    13.9      中、省资金到位数       □□□         □□□         □□□        □□□千元

    十四、14.1  近期房屋建设计划                 □□□□□㎡

    14.1.1  建设性质            1新建      2改扩建   3维修             □

    14.1.2  建设内容            1门诊楼  2住院楼   3其他               □

    14.1.3  建设预算金额                          □□□□千元

    14.1.3.1  其中：单位自筹                 □□□□千元

    十五、15.1  近期设备购置计划                          □□台件

    15.2 购置设备金额                       □□□□千元

    15.2.1 其中：单位自筹                  □□□□千元

    15.3  购置主要设备名称：1.     2.    3.    4.

    单位负责人：                财务负责人：                      填报人：

    联系电话：□□□□□□□□  填报时间：□□□□年□□月□□日